※は必須項目です。

出発日 ※(柏崎到着日)

年 月 日

人数 ※

人数 大人(中学生以上) 小人 合計

希望コース ※

代表者氏名 ※　(ふりがな)

( )

性別　・　年令

・ 才

電話番号 ※

- -

メールアドレス ※（携帯・PCどちらか）

郵便番号(半角数字7桁)

住所(自動で出る町名等のあとに番地を入力してください)

サポートが必要な方との関係 ※

その他の場合記入してください

サポートが必要な方のお名前(1)・ふりがな

( )

(1)の方　性別　・　年令

・ 才

障害者手帳 (1)の方

障害の度・級 (1)の方

度・級

歩行程度 (1)の方

要望事項(食事制限・レンタル品など) (1)の方

サポートが必要な方のお名前(2)・ふりがな

( )

(2)の方　性別　・　年令

・ 才

障害者手帳 (2)の方

障害の度・級 (2)の方

度・級

歩行程度 (2)の方

要望事項(食事制限・レンタル品など) (2)の方